Hinweis zu einer Pflegeeinrichtung

Bitte beachten Sie:

Dieses Formular dient der Übermittlung von Hinweisen im Rahmen der Qualitätsprüfung. Wenn eine unmittelbare Gefährdung für Personen besteht oder eine dringende medizinische Versorgung erforderlich ist, wenden Sie sich bitte unverzüglich an die zuständige Einrichtungsleitung, die Polizei oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst.

weiterer Hinweis:

* Bitte füllen sie alle mit Sternchen gekennzeichneten Pflichtfelder aus.

Anrede

Vorname

Name

E-Mail

Telefonnummer

Name der Pflegeeinrichtung*

Anschrift der Pflegeeinrichtung*

Art des Sachverhalts*

Beschwerdeinhalt*

Anlagen

Zum Zweck der Beschwerdebearbeitung stimme ich einer Weiterleitung aller inhaltlich relevanten Informationen an die zuständigen Behörden und Aufsichtsgremien zu.*

Für eventuelle Rückfragen dürfen auch meine persönlichen Kontaktdaten übermittelt werden.*

Ich möchte, dass die Beschwerde anonym und vertraulich behandelt wird.*

Ich melde den Sachverhalt im Namen einer dritten Person (Angehörige, Bewohner, etc.).*

Ich bin ein/e Angehörige/r bzw. Pflegeperson des/der Betroffenen und bin befugt (Betreuungsvollmacht), die persönlichen Daten zum Zweck einer Weiterverarbeitung im Rahmen der Beschwerdebearbeitung weiterzuleiten.

Die Beschwerde wurde außerdem eingereicht bei:

Einverständniserklärung zum Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu.

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