Aufgaben und Grundlagen
Über die Arbeit des Medizinischen Dienstes Sachsen
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Mit dem medizinischen und pflegerischen Wissen des Medizinischen Dienstes Sachsen stellen die Kranken- und Pflegekassen dies sicher.
Akkordeon Aufgaben und Grundlagen
Text Aufgaben
Der Medizinische Dienst hat die Aufgabe, Interessenwahrer der Solidargemeinschaft im System der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein.
Das bedeutet im Einzelnen:
- den Anspruch jeder/s Versicherten auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche medizinische Versorgung nach dem Maß des Notwendigen zu wahren
- sozialmedizinischen Sachverstand bei der aktiven Mitgestaltung des Gesundheitswesens einzubringen
- von Leistungsanbietern unabhängige und neutrale Beratung und Begutachtung vorzunehmen
- als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der sächsischen Kranken- und Pflegekassen zu wirken
- bei der Begutachtung im Einzelfall
- bei der Beratung der Kranken- und Pflegekassen in Grundsatzfragen
- auf Landesebene als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts zu wirken.
Text Leitbild
Der Medizinische Dienst Sachsen begutachtet und berät mit (sozial-)medizinischer und pflegerischer Fachkompetenz. Dabei erfüllt er die gesetzlichen Anforderungen und beachtet die Erwartungen aller Akteure der Solidargemeinschaft.
Kompetent und nachhaltig
- Wir begutachten mit hoher fachlicher Kompetenz. Damit gestalten wir aktiv das Gesundheitswesen und seine Inanspruchnahme mit.
- Wir streben danach, uns stetig zu verbessern und uns flexibel an verändernde Grundlagen unserer Tätigkeit anzupassen.
- Wir arbeiten konstruktiv mit allen Akteuren des Gesundheitswesens zusammen.
- Wir legen großen Wert auf qualifizierte und kontinuierlich geschulte Mitarbeitende, die ihre Expertise in den Arbeitsprozessen einsetzen.
- Wir arbeiten präzise und verlässlich, weil unsere Entscheidungen auf fundiertem Fachwissen und aktueller Rechtslage basieren.
Transparent und unabhängig
- Wir agieren unabhängig für Versicherte, Leistungserbringer, Kostenträger und alle weiteren Akteure der Solidargemeinschaft.
- Begutachtungsrichtlinien und -prozesse sowie deren Ergebnisse stellen wir transparent zur Verfügung.
- Wir stellen an uns die gleichen Anforderungen, die wir an andere stellen.
- Unsere Strukturen und Arbeitsergebnisse werden jährlich durch verschiedene Institutionen geprüft.
- Eine regelmäßige, klare, offene Kommunikation informiert alle Mitarbeitende über das Handeln unseres Medizinischen Dienstes Sachsen.
Innovativ und zugewandt
- Wir handeln aus einer positiven Grundhaltung heraus und sind veränderungsbereit.
- Wir unterstützen nützliche Veränderungen, die den Versicherten sowie der gesamten Solidargemeinschaft zugutekommen.
- Aktiv und unter Beachtung gesetzlicher Vorgaben tragen wir zu ihrer Implementierung in unsere Prozesse und unser Handeln bei.
- Unser Ziel ist die Etablierung einer Arbeitsweise, die sich durch Flexibilität, Innovation und menschliche Nähe auszeichnet.
- Wir setzen auf zukunftsweisende Lösungen, um unsere Arbeitsprozesse effizienter und nutzerfreundlicher zu gestalten.
Werschätzend und vertrauensvoll
- Wir kommunizieren intern und extern wertschätzend und vertrauensvoll.
- Wir handeln stets respektvoll und achten auf die Bedürfnisse der Solidargemeinschaft.
- Mit Wertschätzung und Vertrauen gestalten wir die Arbeitsprozesse des Medizinischen Dienstes Sachsen.
- Wir begegnen unseren Mitarbeitenden und Dienstleistern mit Respekt und Anerkennung.
- Unser Anspruch für unsere Arbeitsprozesse ist, jedem Anliegen mit größter Sorgfalt und Aufmerksamkeit zu begegnen.
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch: Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)
Aufgaben
- § 275 Begutachtung und Beratung
- § 275a Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst
- § 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung
- § 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst
- § 275d Prüfung von Strukturmerkmalen
Organisation
- § 278 Medizinischer Dienst
- § 279 Verwaltungsrat und Vorstand
- § 280 Finanzierung, Haushalt, Aufsicht
Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung (SGB XI)
Begutachtung von Pflegebedürftigkeit einschl. der Feststellung einer eingeschränkten Alltagskompetenz
- § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
- § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
- § 18a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten
- § 18b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren
- § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Qualitätssicherung, Sonstige Reglungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
- § 112 Qualitätsverantwortung
- § 112a Übergangsregelung zur Qualitätssicherung bei Betreuungsdiensten
- § 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
- § 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege
- § 113b Qualitätsausschuss
- § 113c Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen
- § 114 Qualitätsprüfungen
- § 114a Durchführung der Qualitätsprüfung
- § 114b Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen
- § 114c Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus in vollstationären Einrichtungen bei guter Qualität und zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen; Berichtspflicht
- § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung
- § 115a Übergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien
- § 117 Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden
Über Medizinischen Dienst Sachsen: Gemeinschaft der Medizinischen Dienste
In der Regel gibt es in jedem Bundesland einen Medizinischen Dienst. In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Dienste.
Berlin und Brandenburg haben einen gemeinsamen Medizinischen Dienst. Für Hamburg und Schleswig-Holstein ist der Medizinische Dienst Nord verantwortlich.
Die ersten Medizinischen Dienste gibt es in der jetzigen Form seit 1989, den Medizinischen Dienst Sachsen seit 1991. Träger sind die Landesverbände der Krankenkassen und Pflegekassen. Sie finanzieren den Dienst jeweils zur Hälfte. Für die rechtliche Aufsicht sind die Sozialministerien der Bundesländer zuständig.
Die 15 Medizinischen Dienste und der Medizinische Dienst Bund bilden eine Gemeinschaft. Sie arbeiten eng zusammen. Der Medizinische Dienst Bund koordiniert und fördert die bundesweite Zusammenarbeit. Dabei geht es zum Beispiel um bundesweit einheitliche Kriterien für die Begutachtung.
Gemeinsame Arbeitsgruppen wie die Sozialmedizinischen Expertengruppen kümmern sich um neue Entwicklungen in Medizin und Pflege. Dadurch sind die Gutachtenden der Medizinischen Dienste immer auf einem aktuellen Stand.
Für einige sozialmedizinische Themen hat die Gemeinschaft Sachverstand gebündelt. So gibt es Kompetenz-Centren für Altersmedizin (Geriatrie), für Krebsmedizin (Onkologie), für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Fragen zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement.
Erfahrung und Wissen stellt der Medizinische Dienst auch der Gesundheitspolitik in Bund und Ländern zur Verfügung. Er gibt damit immer wieder Impulse für eine gute, wirksame und wirtschaftliche medizinische Betreuung und Pflege.