Krankenhaus

LOPS-Richtlinie veröffentlicht

Der Medizinische Dienst Bund hat die aktualisierte Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie wurde am 9. April 2025 vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und am 13. Mai 2025 vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt.

Die LOPS-Richtlinie tritt am 24. Mai 2025 in Kraft. Sie steht hier zum Download zur Verfügung und löst die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund "Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)" ab. Alle Anlagen zur LOPS-Richtlinie finden Sie rechts in der Infobox einzeln unter "LOPS-Richtlinie und Anlagen" und hier als Gesamtdatei.

Hier steht Ihnen eine ausfüllbare Version der Anlage 2 der LOPS‐RL (Strukturdaten für Leistungsgruppenprüfungen) in Form einer Excel‐Datei zur Verfügung. Sobald die Landesbehörde oder die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen eine Leistungsgruppenprüfung für Ihr Krankenhaus beim Medizinischen Dienst beauftragt haben, müssen Sie die Excel‐Datei ausfüllen.

Auftraggeber

Den Auftrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt das Krankenhaus. 

Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn im Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.

Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen Auftraggebern von Leistungsgruppenprüfungen und dem Medizinischen Dienst hat die Gemeinschaft der Medizininischen Dienste ein Web-Portal entwickelt.

OPS-Strukturprüfungen

In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festegelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.

Nach der erfolgreichen Ürüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung des Medizinischen Dienstes. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die LOPS-Richtlinie sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Kodes von bisher 2 Jahren auf 3 Jahre verlängert wird, sodass die Krankenhäuser in der Regel nur noch alle 3 Jahre eine turnusgemäße OPS-Prüfung beauftragen müssen.

Die Unterlagen für die Anträge zur Strukturprüfung für das Jahr 2026 finden die Krankenhäuser bei dem für sie zuständigen Medizinischen Dienst über die gemeinsame Internetseite www.medizinischerdienst.de.

Um die Krankenhäuser bei der Beantragung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen-Strukturprüfungen zu unterstützen, finden Sie hier:

• die ausfüllbaren 36 Strukturdatenformulare zu den insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Kodes, die von Krankenhäusern zu OPS-Strukturprüfung beauftragt werden können in der Anlage 3 
• das Antragsformular zur Prüfung der OPS-Kodes und
• die Benachrichtigungsformulare der Anlagen:
  - 10.1 (Umzug eines OPS-Kodes mit Stations-/Einheitsbezug am selben Standort),
  - 10.2 (Trägerwechsel),
  - 10.3 (Nichteinhaltung),
  - 10.4 (Änderung der Standortnummer einer Tagesklinik ohne Umzug an einen anderen Standort),
  - 10.5 (Anzeige gemäß § 275a Absatz 7 Satz 1 SGB V - erstmalige Abrechnungsrelevanz),
  - 10.6 (Anzeige gemäß § 275a Absatz 7 Satz 2 SGB V - erstmalige oder erneute Leistungserbringung)
  
  der aktuellen Richtlinie 2025.

Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen

Der Gesetzgeber hat mir dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten "Qualtitätskriterientabelle" in der Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärzlitchen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.

Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Diensts prüfen, ob das Krankenhaus die Qulitätskriterien für diese Leistsungsgruppen erfüllt.

Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrage je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerecht Abfolge der Leistungsgruppenprüfunen erreicht werden.

Prüfungen aufeinander abstimmen - Aufwand reduzieren

Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmögich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfhrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.

Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinischen Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm breits aus anderen Prüfungen vorliegen.

Grit Krombholz - Medizinischer Dienst Sachsen

Fachbereich Stationäre Begutachtung / Strukturprüfungen

Tel.: 0351 80005 2235

E-Mail: strukturgutachten(at)md-sachsen.de

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Gutachtenden sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert. Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzteschaft der Medizinischen Dienste eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP). Die technische Abwicklung der Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst Bund. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Hinweis zur Nummerierung: Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z.B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungs- prozess in der gesamten Gemeinschaft der Medizinischen Dienste durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.