Krankenhaus

LOPS-Richtlinie veröffentlicht

Der Medizinische Dienst Bund hat eine aktualisierte Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie tritt am 1. August 2026 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen als PDF zum Download zur Verfügung.

Die LOPS-Richtlinie ist die Grundlage für die Prüfungen der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen sowie für Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen. Sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die Leistungsgruppen-prüfungen werden von dem für einen Krankenhaus-standort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.

Was ist neu?

Ab sofort müssen die Medizinischen Dienste bei Leistungsgruppen nicht mehr prüfen, ob das Krankenhaus die Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) einhält. Die betreffenden Passagen wurden aus dem Richtlinientext und aus der Übersicht der erforderlichen Unterlagen für Leistungsgruppenprüfungen (Anlage 4 der LOPS-Richtlinie) entfernt. Mit diesen Änderungen erfolgte eine kurzfristige Anpassung der Richtlinie an die Vorgaben aus dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Dieses Gesetz wurde am 10. Juli von Bundestag und Bundesrat beschlossen und am 29. Juli im Bundesgesetzblatt verkündet.

Hinweis zu ausfüllbaren Formularen

Mit der am 31. Juli 2026 veröffentlichten LOPS-Richtlinie sind keine inhaltlichen Änderungen in den Formularen zu Leistungsgruppenprüfungen, zu OPS-Strukturprüfungen und in den Formularen für Mitteilungen an den Medizinischen Dienst verbunden. Angepasst wurden in diesen Formularen das Datum des Inkrafttretens der neuen Version der LOPS-Richtlinie.

Beauftragung, Antragsstellung und hierfür notwendige Dokumente

Den Antrag für eine OPS-Strukturprüfung stellt das Krankenhaus. Krankenhäuser finden die ausfüllbaren Antragsunterlagen auf der Internetseite des für ihren Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienstes. Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus eine Leistungsgruppenprüfung, wenn in diesem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen. Das Krankenhaus stellt dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und Anlage 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie für die Prüfung zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen, um den Aufwand für die Krankenhäuser gering zu halten.

Antrag/Auftrag

Den Antrag für eine OPS-Strukturprüfung erteilt das Krankenhaus. 

Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn im Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.

Für das Auftrags- und Unterlagenmanagement zwischen Auftraggebern von Leistungsgruppenprüfungen und dem Medizinischen Dienst hat die Gemeinschaft der Medizininischen Dienste ein Web-Portal entwickelt.

Der Medizinische Dienst Sachsen legt als Prüfzeitraum für turnusgemäße Prüfungen im Kalenderjahr 2026 die Monate Januar, Februar, März fest. Wird eine Prüfung in den ersten drei Monaten des Kalenderjahres beauftragt, umfasst der Prüfzeitraum die Monate Oktober, November und Dezember des Vorjahres der Beauftragung.

OPS-Strukturprüfungen

In den OPS-Strukturprüfungen wird geprüft, ob Krankenhäuser die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Voraussetzungen (Strukturmerkmale) sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festegelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird.

Nach der erfolgreichen Überprüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung des Medizinischen Dienstes. Diese ist Voraussetzung dafür, dass die jeweilige Leistung mit den Krankenkassen abgerechnet werden kann. Die LOPS-Richtlinie sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 abrechnungsrelevanten OPS-Kodes von bisher 2 Jahren auf 3 Jahre verlängert wird, sodass die Krankenhäuser in der Regel nur noch alle 3 Jahre eine turnusgemäße OPS-Prüfung beauftragen müssen.

Die Unterlagen für die Anträge zur Strukturprüfung für das Jahr 2026 finden die Krankenhäuser bei dem für sie zuständigen Medizinischen Dienst über die gemeinsame Internetseite www.medizinischerdienst.de.

Um die Krankenhäuser bei der Beantragung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen-Strukturprüfungen zu unterstützen, finden Sie hier:

• 37 ausfüllbare PDF-Formulare zu den OPS-Strukturdaten in Anlage 3 (zip-Datei)
• das Antragsformular zur Prüfung der OPS-Kodes und
• die Formulare für Mitteilungen an den Medizinischen Dienst
  
  der aktuellen Richtlinie 2026.

Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen

Der Gesetzgeber hat mit dem KHAG 61 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten "Qualititätskriterientabelle" in der Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärzlitchen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses.

Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.

Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.

Prüfungen aufeinander abstimmen - Aufwand reduzieren

Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.

Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.

Durchführung von Leistungsgruppenprüfungen

Hier finden Sie bald eine aktuelle Übersicht mit Informationen, wie Sie die Durchführung der Leistungsgruppenprüfung für ihr Haus vorbereiten können und Sie erfahren, welche Inhalte für die Durchführung der Begutachtungen benötigt werden.

Grit Krombholz - Medizinischer Dienst Sachsen

Fachbereich Stationäre Begutachtung / Strukturprüfungen

Tel.: 0351 80005 2235

E-Mail: strukturgutachten(at)md-sachsen.de

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Gutachtenden sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert. Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzteschaft der Medizinischen Dienste eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP). Die technische Abwicklung der Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst Bund. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Hinweis zur Nummerierung: Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z.B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungs- prozess in der gesamten Gemeinschaft der Medizinischen Dienste durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.