Behandlung im Krankenhaus
Qualität, die sich rechnet
Krankenhausfinanzierung ist ein komplexes Geschehen, das Behandlungsqualität und Budget unter einen Hut bringen muss. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkassen ausgewählte Abrechnungsfälle. Versicherte kommen mit dieser nachträglichen Prüfung nicht in Berührung.
Akkordeon Behandlung im Krankenhaus
OPS-Strukturprüfungen 2025
StrOPS-Richtlinie 2025 veröffentlicht
Der Medizinische Dienst Bund hat die aktualisierte Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen in der Version für das Jahr 2025 veröffentlicht. Sie tritt am 16. Januar 2025 in Kraft. Sie überbrückt den Zeitraum bis zum Inkrafttreten der Richtlinie für die Prüfung von Leistungsgruppen und OPS-Strukturmerkmalen (LOPS-RL) auf Basis des Ende 2024 verabschiedeten Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG). Die Richtlinie mit allen Anlagen steht hier als Download zur Verfügung.
Die Unterlagen für die Anträge zur Strukturprüfung für das Jahr 2026 finden die Krankenhäuser bei dem für sie zuständigen Medizinischen Dienst über die gemeinsame Internetseite www.medizinischerdienst.de.
Die StrOPS-RL 2025 ist eine Übergangslösung. Am 12. Dezember 2024 ist das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) in Kraft getreten. Es sieht vor, dass der Medizinische Dienst in Zukunft OPS-Strukturmerkmale sowie Leistungsgruppen prüft und diese Prüfungen miteinander verzahnt und aufwandsarm ausgestaltet. Diese Änderungen aus dem KHVVG werden erst wirksam, wenn der Medizinische Dienst Bund eine entsprechende Richtlinie erlassen hat. Dafür hat der Gesetzgeber eine Frist bis 12. Juni 2025 vorgesehen. Deshalb sind die Änderungen aus dem KHVVG in der StrOPS-Richtlinie 2025 nicht berücksichtigt. In der späteren sogenannten LOPS-Richtlinie werden die im KHVVG vorgesehenen Leistungsgruppenprüfungen sowie die Änderungen zum Prüfverfahren der OPS-Strukturprüfungen vollständig berücksichtigt und umgesetzt. Das betrifft unter anderem die verbindliche Verwendung von Nachweisen und die Digitalisierung des Verfahrens. Die neuen Regelungen für die OPS-Strukturprüfungen werden ab dem zweiten Halbjahr 2025 anwendbar sein.
Die gesamte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V über die Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V sowie alle Anlagen finden Sie auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Bund unter:
►Hinweis: §275d SGB V seit Inkrafttreten KHVVG §275a SGB V
Um die Krankenhäuser bei der Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für 2025 zu unterstützen, finden Sie hier:
- die ausfüllbaren Selbstauskunftsbögen aller prüfungsrelevanten OPS der Anlage 5a,
- das Antragsformular Anlage 1a und
- die Benachrichtigungsformulare der Anlagen:
- 8.1 (Umzug eines OPS-Kodes mit Stations-/Einheitsbezug am selben Standort),
- 8.2 (Trägerwechsel),
- 8.3 (Nichteinhaltung),
- 8.4 (Änderung der Standortnummer einer Tagesklinik ohne Umzug an einen anderen Standort),
- 8.5 (Anzeige gemäß § 275d Absatz 1a Satz 1 SGB V - erstmalige Abrechnungsrelevanz),
- 8.6 (Anzeige gemäß § 275d Absatz 1a Satz 2 SGB V - erstmalige oder erneute Leistungserbringung)
der aktuellen Richtlinie 2025.
Bitte beachten Sie auch: Infos zu Antragsformular Anlage 1b und Selbstauskunftsbögen Anlage 5b:
Anträge für Strukturprüfungen von OPS-Kodes der Anlage 2b können erst gestellt werden, wenn OPS-Kodes der Anlage 2b im Fallpauschalenkatalog 2025 vergütungsrelevant werden. Die Antragsunterlagen für eine Strukturprüfung von OPS-Kodes der Anlage 2b (Antragsformular der Anlage 1b und Selbstauskunftsbögen der Anlage 5b) werden auf dieser Seite veröffentlicht, wenn ein OPS-Kode der Anlage 2b vergütungsrelevant wird.
Bei Fragen zum Verfahren wenden Sie sich bitte an:
Grit Krombholz - Medizinischer Dienst Sachsen
Fachbereich Stationäre Begutachtung / Strukturprüfungen
Tel.: 0351 80005 2235
Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart.
Das DRG-System wird laufend weiterentwickelt bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen. So wird das System von Jahr zu Jahr weiter ausdifferenziert. Der DRG-Katalog für das Jahr 2018 weist 1.292 Fallpauschalen und 204 Zusatzentgelte aus.
Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.
Der Medizinische Dienst überprüft im Auftrag der Krankenkassen, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden. 2016 wurden etwa 17 Millionen Krankenhausbehandlungen von gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen. Davon hat der Medizinische Dienst etwa 2,5 Millionen Krankenhausabrechnungen nach Aktenlage geprüft, z. T. auch im Rahmen von Krankenhausbegehungen. Für etwa die Hälfte der Fälle stellte er eine nicht korrekte Abrechnung fest.
Der Medizinische Dienst prüft auch,
- ob eine stationäre Behandlung notwendig war oder ob eine ambulante Behandlung den gleichen Erfolg gebracht hätte (primäre Fehlbelegung). Stationäre Behandlungen sind deutlich teurer als ambulante Behandlungen.
- ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung).
SEG4-Kodierempfehlungen
Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes mit der Kodierung und entsprechenden Unklarheiten und Interpretationsspielräumen werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig von einer Expertengruppe (SEG4) erweitert und aktualisiert. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen. Mehr
Der Medizinische Dienst hat mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) die Aufgabe übertragen bekommen zu überprüfen, ob in Krankenhäusern die qualitätssichernden Anforderungen des G-BA eingehalten werden. Dazu sind angemeldete wie auch unangemeldete Prüfungen in den Krankenhäusern vorgesehen. In mehreren Bundesländern werden im Auftrag der Krankenkassen Prüfungen mit diesem Ziel bereits durchgeführt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Dezember 2017 die Erstfassung einer Richtlinie beschlossen, in der die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes in Krankenhäusern geregelt werden. Die neue Richtlinie legt zum einen Anhaltspunkte fest, aus denen sich eine Qualitätskontrolle ergeben kann und regelt zum anderen generelle Fragen zu Beauftragung, Umfang, Art und Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen.
Inzwischen wurde die Richtlinie vom G-BA in MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) umbenannt. Die aktuelle Fassung der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) finden Sie hier.
Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Gutachtenden sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert. Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzteschaft der Medizinischen Dienste eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP). Die technische Abwicklung der Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst Bund. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.
Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.
Hinweis zur Nummerierung: Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z.B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungs- prozess in der gesamten Gemeinschaft der Medizinischen Dienste durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.
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