Qualität, die sich rechnet

Krankenhausfinanzierung ist ein komplexes Geschehen, das Behandlungsqualität und Budget unter einen Hut bringen muss. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkassen ausgewählte Abrechnungsfälle. Versicherte kommen mit dieser nachträglichen Prüfung nicht in Berührung.

Mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 wurde die gesetzliche Grundlage für die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen sogenannter OPS-Kodes geschaffen. Details sind in §275d SGB V geregelt.

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen. Diese enthalten zum Teil Strukturmerkmale wie z.B. Personalqualifikationen oder räumliche Ausstattung. Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen.

Grundlage für die Begutachtung durch die Medizinischen Dienste ist eine jährlich zu aktualisierende und vom Medizinischen Dienst Bund zu erlassene Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“. Diese ist vom Bundesgesundheitsministerium zu genehmigen.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen steht als Download zur Verfügung.

Die Maßgaben und Hinweise des BMG betrafen die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b der StrOPS-RL. Um die Änderungen transparent zu machen, veröffentlicht der Medizinische Dienst Bund an dieser Stelle auch die Änderungen an den Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b im Änderungsmodus.

Die gesamte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V über die Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V sowie die benannten Anlagen finden Sie auf den Seiten des Medizinischen Dienstes Bund unter:

Richtlinie über Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V

Um die Krankenhäuser bei der Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für 2023 zu unterstützen, finden Sie hier die Anlagen der Richtlinie 2022 im Gesamt-PDF sowie die ausfüllbaren Anträge und Selbstauskunftsbögen der Anlagen der Richtlinie 2022.

Anlagen der Richtlinie 2022 im Gesamt-PDF

Anbei stellen wir die nach der BMG-Genehmigung überarbeiteten Fassungen der ausfüllbaren Selbstauskunftsbögen (SAB) zu den abrechnungsrelevanten OPS der Anlage 5a hier bereit.

Selbstauskunftsbögen aller prüfungsrelevanten OPS

Ubersicht aktualisierter Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b

Antrag Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes

Mit Inkrafttreten der Richtlinienversion 2022 sind nun alle Antragsarten verfügbar.


 

Bei Fragen zum Verfahren wenden Sie sich bitte an

Ines Gramsch
Medizinischer Dienst Sachsen
Fachbereich Stationäre Begutachtung / Strukturprüfungen

Telefon:0351 80005 2234

E-Mail:strukturgutachten(at)md-sachsen.de

Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart.

Das DRG-System wird laufend weiterentwickelt bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen. So wird das System von Jahr zu Jahr weiter ausdifferenziert. Der DRG-Katalog für das Jahr 2018 weist 1.292 Fallpauschalen und 204 Zusatzentgelte aus.

Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.

Der Medizinische Dienst überprüft im Auftrag der Krankenkassen, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden. 2016 wurden etwa 17 Millionen Krankenhausbehandlungen von gesetzlich Versicherten in Anspruch genommen. Davon hat der Medizinische Dienst etwa 2,5 Millionen Krankenhausabrechnungen nach Aktenlage geprüft, z. T. auch im Rahmen von Krankenhausbegehungen. Für etwa die Hälfte der Fälle stellte er eine nicht korrekte Abrechnung fest.

Der Medizinische Dienst prüft auch,

  • ob eine stationäre Behandlung notwendig war oder ob eine ambulante Behandlung den gleichen Erfolg gebracht hätte (primäre Fehlbelegung). Stationäre Behandlungen sind deutlich teurer als ambulante Behandlungen.
  • ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung).

SEG4-Kodierempfehlungen

Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes mit der Kodierung und entsprechenden Unklarheiten und Interpretationsspielräumen werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig von einer Expertengruppe (SEG4) erweitert und aktualisiert. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen. Mehr

Der Medizinische Dienst hat mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) die Aufgabe übertragen bekommen zu überprüfen, ob in Krankenhäusern die qualitätssichernden Anforderungen des G-BA eingehalten werden. Dazu sind angemeldete wie auch unangemeldete Prüfungen in den Krankenhäusern vorgesehen. In mehreren Bundesländern werden im Auftrag der Krankenkassen Prüfungen mit diesem Ziel bereits durchgeführt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Dezember 2017 die Erstfassung einer Richtlinie beschlossen, in der die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes in Krankenhäusern geregelt werden. Die neue Richtlinie legt zum einen Anhaltspunkte fest, aus denen sich eine Qualitätskontrolle ergeben kann und regelt zum anderen generelle Fragen zu Beauftragung, Umfang, Art und Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen.

Inzwischen wurde die Richtlinie vom G-BA in MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) umbenannt. Die aktuelle Fassung der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) finden Sie hier.

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik. Die Gutachtenden sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwender und daher auch entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert. Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzteschaft der Medizinischen Dienste eingerichtet worden ist. Die Pflege der Datenbank wurde der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) übertragen. Die Erstellung von PEPP-Kodierempfehlungen erfolgt in Kooperation mit dem Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP). Die technische Abwicklung der Veröffentlichung erfolgt über den Medizinischen Dienst Bund. Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert.

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Hinweis zur Nummerierung: Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z.B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die auch den Diskussions- und Abstimmungs- prozess in der gesamten Gemeinschaft der Medizinischen Dienste durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.