FAQ Pflege Qualitätsprüfung

Bislang werden neue Expertenstandards gemäß Qualitätsprüfrichtlinie ein Jahr nach ihrer abschließenden Veröffentlichung geprüft.

Im Fall einer ablehnenden Haltung des Bewohners sollte die Pflegeeinrichtung nachweislich analysiert haben, warum der Bewohner die Angebote der sozialen Betreuung ablehnt: Hängt das möglicherweise mit der aktuellen/veränderten Pflegesituation zusammen oder ist das eine prinzipiell ablehnende Haltung des Bewohners? Abhängig von dem Ergebnis dieser Evaluation sollte die Pflegeeinrichtung über die weitere Vorgehensweise entscheiden. Wenn der orientierte Bewohner nachvollziehbar sämtliche Betreuungsangebote ablehnt, kann dies nicht der Pflegeeinrichtung angelastet werden. Hängt die ablehnende Haltung mit der aktuellen Situation zusammen, sollten die zeitlichen Abstände festgelegt werden, wann die Betreuungsangebote dem Bewohner erneut angeboten werden können.
Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die Angebote den individuellen Bedürfnissen der Bewohner entsprechen und ggf. bestehende erkrankungsbedingte Besonderheiten (z. B. depressive Verstimmung, Schmerzzustände) bei der Angebotsplanung ausreichende Berücksichtigung finden.

Die Aussagen der Versicherten werden durch den Gutachter im Qualitätsprüfbericht erfasst. Der Medizinische Dienst Sachsen bewertet und interpretiert diese Aussagen nicht. Das Ergebnis wird gemäß QPR in anonymisierter Form erfasst. Im Vorfeld der Befragung wird ermittelt, ob der  Pflegebedürftige ausreichend auskunftsfähig ist.

Freiheitsentziehende Maßnahmen bedürfen immer der richterlichen Genehmigung oder der Einwilligung des Pflegebedürftigen. Ohne diese Genehmigung vom Gericht oder die Einwilligung des Pflegebedürftigen dürfen laut § 1906 BGB keine freiheitsentziehenden Maßnahmen angewendet werden. Die Antragstellung beim Gericht auf Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen stellt keine Genehmigung dar.

Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitusprophylaxe empfiehlt nicht mehr die Anwendung von Risikoskalen. In der QPR wird weiterhin auf die Anwendung von Risikoskalen zur Bewertung des Dekubitusrisikos verwiesen. Wie sollte das Dekubitusrisiko erhoben werden?

Zu empfehlen ist grundsätzlich die Dekubitusrisikoerhebung entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens: Laut dem Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (1. Aktualisierung 2010) soll das Dekubitusrisiko mittels eines systematischen Vorgehens beurteilt werden. Dabei sind die Risikofaktoren im Rahmen einer klinischen Einschätzung durch die Pflegefachkraft zu identifizieren und unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitszustandes zu bewerten.

Da auch in den aktuellen Qualitätsprüfrichtlinien auf die Möglichkeit der Ermittlung des Dekubitusrisikos "[…] ggf. mit Hilfe einer Skala (z. B. Braden-Skala, Norton-Skala) […]" verwiesen wird, kann dies im Rahmen der Qualitätsprüfungen nicht unberücksichtigt bleiben. Sofern Pflegeeinrichtungen weiterhin Risikoskalen zur Ermittlung des Dekubitusrisikos anwenden, wird jeweils im konkreten Einzelfall geprüft, ob das angewandte Instrument das individuelle Dekubitusrisiko ausreichend abgebildet. Dies wird aber häufig nicht der Fall sein, da die Skalen in der Regel z. B. keine externen Risikofaktoren berücksichtigen und auch keinen Bezug der einzelnen Risikofaktoren zum gesamten Gesundheitszustand der Pflegebedürftigen herstellen. Daher wird auch bei Anwendung der in den Qualitätsprüfrichtlinien genannten Risikoskalen in der Regel eine ergänzende Informationssammlung und pflegefachliche Bewertung des Dekubitusrisikos erforderlich sein.

Es gilt, die Vorgaben der Qualitätsprüfungs-Richtlinien zur Auswahl der in die Prüfung einzubeziehenden Personen zu berücksichtigen. Wenn die vorgeschriebene Anzahl von Pflegebedürftigen in den einzelnen Pflegegraden (ambulant/teilstationär)/in den einzelnen Subgruppen/Teilstichproben (vollstationär/Kurzzeitpflege) nicht erreicht werden kann, z. B: weil weniger Personen von der Einrichtung versorgt werden oder ihr Einverständnis zur Einbeziehung in die Prüfung nicht erteilt haben, fällt die Stichprobe geringer aus.

Das Inkrafttreten der DSGVO hat zu vielen Fragen hinsichtlich der Datenbereitstellung im Rahmen von Qualitätsprüfungen nach § 114 ff SGB XI seitens der Pflegeeinrichtungen geführt. Die Verarbeitung personenbezogener Daten ist gemäß Art. 6 DSGVO rechtmäßig, wenn die Verarbeitung der Daten zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist. Die Durchführung der Qualitätsprüfungen nach § 114 ff SGB XI stellt für zugelassene Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI eine solche rechtliche Verpflichtung dar. Gemäß der Qualitätsprüfungs-Richtlinien nach § 114 SGB XI sind durch die Pflegeeinrichtungen die für die Qualitätsprüfung notwendigen Unterlagen wie gehabt vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.

Prüfungen am Montag/nach Feiertagen werden am Vortag, demzufolge Sonntag/Feiertag, in der Regel per Fax angekündigt. Mit der Formulierung "Am Tag zuvor" hat der Gesetzgeber die Ankündigung am Sonntag/Feiertag nicht ausgeschlossen.

Zur Vorbereitung auf eine Qualitätsprüfung finden Sie die vorzulegenden Unterlagen auf der Homepage des Medizinischen Dienstes Sachsen: Downloads & Links.

In den Maßstäben und Grundsätzen für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI, die für die vollstationäre Pflege, die ambulante Pflege und die teilstationäre Pflege aktualisiert vorliegen (2011, 2012, 2019),  hat der Gesetzgeber die Anforderungen an die Dokumentation festgelegt.  Darin ist Folgendes dargestellt:
"Die vollstationäre Pflegeeinrichtung fertigt eine individuelle Pflegeplanung und legt erreichbare Pflegeziele, deren Erreichung überprüft wird, fest. Die Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden."

In den Pflegeeinrichtungen werden in der Regel Fristen für eine Evaluierung der Pflegeplanung festgelegt (individuelle Entscheidung). Bei Bedarf, also Veränderung der Pflegesituation, muss eine Anpassung jedoch zeitnah erfolgen. Im Rahmen der Qualitätsprüfungen sind nicht die Evaluierungsabstände der Pflegeplanung maßgeblich, sondern ob die vorliegende Pflegedokumentation den aktuellen Pflegezustand abbildet. Eine regelmäßige Evaluation der Pflegeplanung und definierte Evaluationsabstände/-anlässe     (z.B. Veränderungen des Allgemein-/Gesundheitszustandes oder nach Krankenhausaufenthalt) leisten einen sinnvollen Beitrag für eine individuelle aktuelle Planung.

Gravierende Missstände werden im Rahmen von Qualitätsprüfungen nur in Einzelfällen festgestellt, wie z. B. die Auswirkungen von Gewalt oder die Anwendung von nicht legitimierten freiheitseinschränkenden Maßnahmen. Über gravierende Mängel werden je nach Befund noch im Verlauf einer Qualitätsprüfung bzw.  im Anschluss die Landesverbände der sächsischen Pflegekassen und ggf. zuständige Aufsichtsbehörden informiert, damit weitere aufsichtsrechtliche Maßnahmen eingeleitet werden können. Ggf. erforderliche Sofortmaßnahmen werden durch die Gutachter im Rahmen der Qualitätsprüfung in Zusammenarbeit mit der Pflegeeinrichtung eingeleitet.

Die Zusammenarbeit zwischen Heimaufsicht, Prüfinstitutionen und Landesverbänden der gesetzlichen Pflegekassen im Freistaat Sachsen und zuständigen Träger der Sozialhilfe ist differenziert in Verfahrensbeschreibungen zur Zusammenarbeit und zur gegenseitigen Information geregelt.

Die Prüfkataloge wurden abgestimmt und verfolgen unterschiedliche Zielrichtungen, sodass in der Regel keine inhaltlichen Doppelprüfungen erfolgen.

Darüber hinaus wird die Prüfplanung monatlich abgeglichen und gemeinsame Begehungen im Rahmen von Regel- und Anlassprüfungen des Medizinischen Dienstes abgestimmt.

Zur Beurteilung der Wundsituation und der aktuell zutreffenden Dokumentation der Wundsituation ist die Inaugenscheinnahme wichtiger Bestandteil der Qualitätsprüfung. Besonderheiten (atraumatischer Verbandswechsel, Hydrokolloid Verband etc.) sind jedoch zu beachten. Wenn die Dokumentation aktuell und fachlich korrekt ist, kann ggf. bei neu aufgebrachtem Verband auf die Inspektion der Wunde verzichtet werden.

Sollte die Dokumentation nicht aktuell oder lückenhaft sein, bzw. Hinweise auf den nicht sachgerechten Umgang mit der Wunde vorliegen, dann erfolgt die Beurteilung der Wundsituation durch den Gutachter auch bei neu angelegtem Verband, da der Gutachter die Wunde beurteilen, die Wundsituation dokumentieren  und die daraus ggf. resultierende Empfehlung ableiten muss.

Die notwendigen Verbandswechsel sollten daher am Tag der Qualitätsprüfung nach Möglichkeit nicht vor der Stichprobenziehung erfolgen. Sobald die Stichprobe der in die Qualitätsprüfung einzubeziehenden Versicherten festgelegt ist, kann umgehend mit der Inaugenscheinnahme/Bewohnerbefragung begonnen werden und durch den Gutachter die Wundsituation und der fachgerechte Verbandswechsel beurteilt werden.

Laut RKI-Empfehlung ist das Umfüllen von Desinfektionsmitteln prinzipiell möglich, muss jedoch unter bestimmten Bedingungen erfolgen:

"… Das Umfüllen und Kennzeichnen von Desinfektionsmitteln…. durch eigenes Personal für die Anwendung in der eigenen Einrichtung muss…nach § 67 Absatz 2 AMG der zuständigen Aufsichtsbehörde angezeigt werden und qualitätsgesichert erfolgen.  Qualitätssicherung umfasst u. a. die Reinigung und Sterilisation der Desinfektionsmittel- Behälter vor der Neubefüllung, das Umfüllen unter aseptischen Bedingungen und die ordnungsgemäße Kennzeichnung mit Umfüll- und Verfalldatum".

Somit ist der Aufwand für das sichere Umfüllen enorm hoch und in einer ambulanten oder stationären Einrichtung in der geforderten Qualität kaum zu leisten, so dass aus fachlicher Sicht nach Möglichkeit davon abzusehen ist, insbesondere deshalb, weil in diesem Fall die Einrichtung und nicht der Originalhersteller für das Produkt haftet.

Dies ist auch in der RKI-Empfehlung so abgebildet:

"…Wegen des Aufwands und der Sicherheit ist Einmalgebinden der Vorzug zu geben. In jedem Fall haftet der Umfüllende für sein hergestelltes Produkt".

Wenn durch den behandelnden Arzt eine Anordnung zur Behandlungspflege per Fax (mit Unterschrift des Arztes) an die Pflegeeinrichtung geschickt wird, ist keine extra Bestätigung durch den behandelnden Arzt erforderlich.

Grundsätzlich ist keine Unterschrift des behandelnden Arztes auf Schmerz-, Vitalwerte,- Gewichts- oder Blutzuckermessungsprotokollen erforderlich. In Fällen, in denen eine intensive Krankenbeobachtung erforderlich ist (z.B. Intensivpflege mit 24h Krankenbeobachtung, Insulineinstellung, Medikamenteneinstellung, Schmerzmittelgabe) sollte eine kontinuierliche Arztinformation/Arztkommunikation nachweislich erfolgen, sodass sichergestellt werden kann, dass der behandelnde Arzt über die für die weitere Therapieentscheidungen wesentlichen Informationen verfügt. Die Unterschrift des behandelnden Arztes auf den Erfassungsprotokollen stellt eine mögliche Variante zur Arztinformation/Arztkommunikation dar.

Bei eigenverantwortlicher Beschaffung, Vorhaltung und Einnahme der frei verkäuflichen Medikamente durch den Pflegebedürftigen selbst, ist eine Anordnung des Hausarztes nicht erforderlich. Handelt es sich um Medikamente mit Therapierelevanz (z. B. Schmerzmittel), welche nicht eigenverantwortlich vom Pflegebedürftigen vorgehalten und eingenommen sondern durch die Pflegeeinrichtung verabreicht und vorgehalten werden, so ist eine Handlungsgrundlage (ärztliche Anordnung /Verordnung) für die Pflegeeinrichtung erforderlich.

Wir akzeptieren nur tagaktuelle und uns gegenüber erteilte Einverständniserklärungen.

Eine Ablehnung ist gesetzlich nicht vorgesehen. Die Pflegeeinrichtung hat eine gesetzlich vorgeschriebene Mitwirkungspflicht gem. § 112 Abs. 2 SGB XI. 
Über gravierende Vorkommnisse (Hochwasser,  Noroviren in der Pflegeeinrichtung mit hohen Fallzahlen auch unter den Mitarbeitern etc.) sind die Landesverbände der gesetzlichen Pflegekassen im Freistaat Sachsen zu informieren.

Das Projekt „Praktische Anwendung des Strukturmodells – Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“ im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit hat Empfehlungen für eine schlanke Pflegedokumentation entwickelt. Es geht dabei nicht nur darum, die Menge der Dokumentationsblätter zu reduzieren, sondern insbesondere auch um die Steigerung der Effizienz der Pflegedokumentation. Damit wichtige Informationen zu Pflege und Betreuung im Pflegealltag jederzeit sichergestellt sind, müssen sie den Pflegenden auf einen Blick zur Verfügung stehen. Und: Pflegebedürftige sollten im Sinne der Selbstbestimmung in die Planung und Durchführung der Maßnahmen einbezogen werden. 

Der Ansatz ist geeignet den Dokumentationsaufwand zu verringern und die Pflege und Betreuung zu verbessern. Auf der vorgeschlagenen Informationsbasis können wir die Qualitätsprüfungen in den Pflegeeinrichtungen durchführen. Das bedeutet, dass mit der im Rahmen des 4-stufigen Pflegeprozesses notwendigen und vom Projekt beschriebenen effizienten Pflegedokumentation, die für die Qualitätsprüfung notwendigen Nachweise abgebildet werden können.

Die Einführung einer schlanken und „bürokratiearmen“ Pflegedokumentation bietet die Chance, die professionelle Pflege auf einem anerkannten fachlichen Niveau zu verbessern und die Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen durch eine systematische Einbeziehung in den Pflegeprozess zu stärken. Es handelt sich dabei nicht um eine Musterdokumentation, sondern um einen Vorschlag zur Strukturierung der Pflegedokumentation mit einem z. B. einheitlichen Verfahren zur Informationssammlung. Die Umsetzung des Strukturmodells stellt eine besondere Herausforderung für die Pflegeeinrichtungen und vor allem für die Einrichtungsleitungen dar. Fachliche Anforderungen ergeben sich insbesondere zur 

• aktiven Initiierung und Unterstützung des Veränderungsprozesses,
• rechtlichen  Sicherheit und dem Abbau von Ängsten, 
• zentralen Prozesssteuerung und Verankerung im internen QM,
• Stärkung der Fachlichkeit und Eigenverantwortung der Mitarbeiter, 
• fachliche Weiterentwicklung der Mitarbeiter,
• Entwicklung einrichtungsspezifischer individueller Lösungen.

Die Einrichtungen sollten daher zwingend die vom Projektbüro empfohlene und angebotene Begleitung und Unterstützung in Form von Multiplikatorenschulungen nutzen.

Die Ernährung und Flüssigkeitsversorgung ist im Regelfall eine pflegerische Aufgabe. Dazu gehören auch die Planung, Evaluation und ggf. Anpassung  entsprechender Maßnahmen. Dabei kann ein Ergebnis der Evaluation durchaus die Einbindung eines Arztes erfordern. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn sich die Flüssigkeitsversorgung zu einem Problem entwickelt, das allein mit pflegerischen Maßnahmen nicht zu bewältigen ist. In diesem Fall ist die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit (Pflege, Arzt, Ernährungsexperte) erforderlich.  Bei besonderen  Diagnosen (z. B. Niereninsuffizienz) ist die Einbeziehung des Arztes zwingend notwendig. Das betrifft z. B. die Arzteinbindung bei angeordneter Bilanzierung aufgrund bestimmter Erkrankungen. Hierbei handelt es sich um eine diagnostische bzw. therapeutische Maßnahme, deren Festlegung und Auswertung grundsätzlich in ärztliche Hände gehören.

Als Grundlage für das Verabreichen der Medikamente benötigt die Pflegeeinrichtung/der Pflegedienst eine eindeutige ärztlich ausgestellte Handlungsanweisung. Das können verschiedene Dokumente sein. Wir sind im Rahmen der Prüftätigkeit nach §§ 114 ff SGB XI "flexibel" und akzeptieren verschiedene Dokumente, u. a. :

• Kopie eines Rezeptes, insofern hier ausreichend konkrete Vorgaben zur Verabreichung des Medikamentes gemacht worden sind oder
• aktueller Medikamentenplan (verordnende Arzt muss erkenntlich sein, Unterschrift nicht erforderlich) oder
• Anordnungen des behandelnden Arztes zur Medikation in der Dokumentation der Pflegeeinrichtung oder
• telefonische Kommunikation zur Änderungen der Medikation, dann Nachweis über FAX oder VuG-Prinzip (Vorlesen und Genehmigen)

Wichtig dabei ist, dass für die Gabe von Medikamenten eine aktuelle Grundlage (z. B. ein Medikamentenplan) vorliegt und erkennbar ist, wer der verordnende Arzt ist.
Das Übertragen der Medikation in die einrichtungsinterne Dokumentation bedarf nicht der Kontrolle des Arztes.
 

Die Bevorratung mit Bedarfsmedikamenten ist kein Prüfungsinhalt. Verordnete Bedarfsmedikamenten müssen aber im Bedarfsfall zeitgerecht verabreicht werden können. In diesem Fall ist durch die Pflegeeinrichtung darzustellen, wie die zeitgerechte Gabe im Bedarfsfall sichergestellt ist. Sofern die Gabe eines Bedarfsmedikamentes längere Zeit nicht notwendig war, sollte der verordnende Arzt über diesen Sachverhalt informiert werden, damit er ggf. die Notwendigkeit der Bedarfsanordnung überprüfen kann.

Für alle Bewohnerinnen und Bewohner, die aufgrund ihrer kognitiven Einschränkungen oder anderer Handicaps nicht an Gruppenangeboten teilnehmen können, müssen Einzelangebote geplant und durchgeführt werden. Somit auch für die immobilen Bewohnerinnen und Bewohner.

Laut § 85 Abs. 8 SGB XI müssen Mitarbeiter der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung in einem sozialversicherungspflichtigem Verhältnis mit der stationären Pflegeeinrichtung stehen. Geringfügig Beschäftigte oder Mitarbeiter von externen Anbietern dürfen für die Erbringung der zusätzlichen Betreuungs- und Aktivierungsleistungen in stationären Pflegeeinrichtungen nicht eingesetzt werden.

Die Qualitätsprüfrichtlinie(QPR Teil 2 Stationäre Pflege – Vorgaben für stationäre Pflegeeinrichtungen bis 31.10.2019)  gilt ab 01.11.2019 für alle teilstationären Pflegeeinrichtungen weiter. Allerdings sind einige Fragen aufgrund der Besonderheiten in teilstationären Pflegeeinrichtungen nicht relevant, wobei dies zum Teil von den konkret angebotenen Betreuungszeiten (Tagespflege/Nachtpflege) abhängt. Auch werden für teilstationäre Pflegeeinrichtungen weiterhin keine Transparenzdaten veröffentlicht.

Eine Qualitätsprüfungs-Richtlinie für teilstationäre Pflegeeinrichtungen wird derzeit auf der Grundlage des Abschlussberichts zum Projekt "Entwicklung der Instrumente und Verfahren für Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI und die Qualitätsdarstellung nach § 115 Abs. 1a SGB XI in der stationären Pflege" erarbeitet.

Die wesentlichen Inhalte der Qualitätsprüfungen sind u. a. im SGB XI geregelt, z. B. im § 114a Abs. 3 SGB XI: "Die Prüfung beinhaltet auch Inaugenscheinnahmen des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands von Pflegebedürftigen. […]"

Das bedeutet, dass der Gutachter im Rahmen der Qualitätsprüfung den Pflegezustand und die Versorgungsqualität der zufällig ausgewählten Pflegebedürftigen beurteilen muss. Das umfasst z. B. die Mobilität, den Ernährungszustand, die Körperpflege und je nach  individueller Pflegesituation, den Hautzustand.

Ausschlaggebend dabei ist das Selbstbestimmungsrecht der Pflegebedürftigen. Unabhängig von einer generellen Einwilligung zur Einbeziehung in die Qualitätsprüfung, erfolgen Maßnahmen zur pflegefachlichen Bewertung des Pflegezustandes nur dann, wenn der jeweilige Pflegebedürftige in die einzelnen Maßnahmen im Rahmen der Inaugenscheinnahme (z. B. die Beurteilung der Wundsituation oder der Prädilektionsstellen für Dekubitalulcera oder Intertrigo) einwilligt.

Die Wahrung der Intimsphäre ist dabei eine pflegerische Selbstverständlichkeit. Die Gutachter des Medizinischen Dienses Sachsen sind Pflegefachkräfte mit langjähriger praktischer Erfahrung in der Pflege.

Es ist vom Gesetzgeber so vorgesehen, dass die Qualitätsprüfungen in allen ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen (vollstationär, teilstationär, Kurzzeitpflege) angemeldet werden (§ 114a Abs. 1 SGB XI). 

Zur Vorbereitung auf eine Qualitätsprüfung finden Sie die vorzulegenden Unterlagen auf der Homepage des Medizinischen Dienstes Sachsen: 
Downloads & Links.

Mit Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes II (PSG II) besteht  für alle Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen (vollstationär, teilstationär, Kurzzeitpflege) ein Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Der Betreuungsschlüssel für zusätzliche Betreuungskräfte in stationären Pflegeeinrichtungen wurde auf 1:20 Vollzeitstellen angepasst (§ 85 Abs.8 SGB XI).

Infolge der Gesetzesänderung war eine Anpassung der Betreuungskräfte-Richtlinie erforderlich. Die neue Gesetzesgrundlage ist der § 53c SGB XI. Die neue überarbeitete Betreuungskräfte- Richtlinie ist am 01.01.2017 in Kraft getreten (Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-Rl) vom 19.08.2008 in der Fassung vom 23.11.2016).

§ 2 der Betreuungskräfte-Rl beschreibt die Grundsätze der Arbeit und Aufgaben der zusätzlichen Betreuungskräfte. § 4 und 5 der Betreuungskräfte-Rl geben Auskunft über die Qualifikationsanforderungen an die eingesetzten Betreuungskräfte (Orientierungspraktikum, Qualifizierungsmaßnahme, regelmäßige Fortbildungen) und die Anrechnung bereits erworbener Qualifikationen. Die in § 6 beinhaltete Übergangsregelung der ehemaligen Betreuungskräfte-RI ist entfallen, demzufolge müssen ab 01.10.2015 alle eingesetzten Betreuungskräfte die in § 4 bzw. 5 benannten Voraussetzungen erfüllen.

Auch teilstationäre Pflegeeinrichtungen müssen einen sachgerechten Umgang mit dem Medikamentenmanagement sicherstellen. Wenn Medikamente in der teilstationären Pflegeeinrichtung Tagespflegegästen durch eine Pflegefachkraft verabreicht werden, haben diese Pflegefachkräfte die Durchführungsverantwortung für die Medikamentengabe. Das bedeutet, die Pflegefachkraft muss einen aktuellen gültigen Medikamentenplan zur Verfügung haben. Des Weiteren ist es erforderlich, dass die Pflegefachkraft die zu verabreichenden Medikamente eindeutig zuordnen kann sowie eine sachgerechte Kennzeichnung der Medikamente (Verfallsdatum, Chargenkennzeichnung), eine sachgerechte Medikamentenlagerung und die Beachtung von Einnahmehinweisen sicherstellen kann.

Die Angehörigen/Bevollmächtigten oder der Pflegebedürftige selbst, sollten durch die teilstationäre Pflegeeinrichtung auf diese Anforderungen hingewiesen werden. Sollte dennoch die Pflegeeinrichtung die Medikamente schon gerichtet aus der Häuslichkeit mitbekommen, so ist laut Maßstäben und Grundsätzen für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der teilstationären Pflege (Tagespflege) vom
10. Dezember 2012, der Prozess des Medikamentenmanagements mit den Angehörigen zu besprechen und zu dokumentieren ("… Sofern die Medikamentengabe bereits in der Häuslichkeit vorbereitet wurde (vorbereitete Tagesdosis), ist mit den Angehörigen zu besprechen, dass grundsätzlich davon ausgegangen wird, dass die Dosierung und das Medikament der ärztlichen Anordnung entsprechen. Dies ist zu dokumentieren."). Die Durchführungsverantwortung liegt bei der Pflegeeinrichtung.

Die stationäre Pflegeeinrichtung bzw. der ambulante Pflegedienst ist für die Schaffung der materiellen Rahmenbedingungen für die Versorgung von pflegebedürftigen Menschen mit MRSA verantwortlich. So sollten jede stationäre Pflegeeinrichtung (Tagespflegeeinrichtung, Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflegeeinrichtung) und jeder ambulante Pflegedienst speziell auf ihre Einrichtung abgestimmte interne Regelungen für den Umgang mit MRSA erarbeiten und für deren Umsetzung und Einhaltung sorgen.
Dabei sollte insbesondere Berücksichtigung finden:

• der von der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene erarbeitete  „Maßnahmenplan beim Auftreten von MRSA“ (3.A Pflege und Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen, 3.B Ambulante externe Krankenpflege/häusliche Pflege),
• der aktuelle stationäre Rahmenhygieneplan mit Anlage 2 („Verhalten beim Auftreten von MRSA“),
• der aktuelle ambulante Rahmenhygieneplan mit Anlage 1 ("Hygienemaßnahmen beim Auftreten multiresistenter Krankheitserreger (MRE)")
• die Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen (Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut).

Entspricht die ärztliche Anordnung nicht dem aktuellen Stand des Wissens, so fällt dies nicht in die Verantwortung der Einrichtung/des Pflegepersonals, muss jedoch entsprechend reflektiert/dokumentiert werden. Der behandelnde Arzt sollte zu der Problematik nachweislich informiert werden.

Freiheitsentziehung kann  unter anderem durch folgende Maßnahmen eintreten:

1. Mechanische Vorrichtungen, zum Beispiel: Bettgitter, Fixierungssysteme (zum Beispiel Gurte, Sitzhosen), Fixierstuhl, verschlossene Zimmer
2. Medikamente, wenn damit nicht eine Heilbehandlung verfolgt wird, sondern die Medikamentengabe an Stelle oder neben der Fixierung mit mechanischen Mitteln dazu dienen soll, die körperliche Bewegungsfreiheit des Pflegebedürftigen einzuschränken. Zum Beispiel die gezielte Verwendung von Schlaf- und Beruhigungsmittel, um den Pflegebedürftigen an einer Veränderung oder am Verlassen seines Aufenthaltsortes zu hindern.
3. Die Entziehung der Bewegungsfreiheit auf sonstige Weise, zum Beispiel durch Wegnahme der Kleidung oder Vorenthalten von Bewegungshilfen.

Medikamente in Blisterpackungen müssen entsprechend der Apothekenbetriebsordnung mit Namen des Bewohners, Angaben zum enthaltenen Medikament mit Chargenkennzeichnung, Verfallsdatum, Einnahmehinweise, eventuelle Lagerungshinweise und der abgegebenen Apotheke gekennzeichnet sein. Verblisterte Medikamente müssen dem Bewohner direkt aus der Blisterpackung gereicht werden. Es darf keine Zwischenlagerung der Medikamente aus der Blisterpackung erfolgen. Das Anreichen der Medikamente kann mit Hilfsmitteln erfolgen.

Die Verordnung von Medikamenten im Rahmen von Diagnostik und Therapie gehört zum Aufgabenbereich von Ärzten (Anordnungs-/Verordnungsverantwortung). 
Erforderliche Angaben auf der ärztlichen Verordnung/Anordnung für eine fachgerechte Durchführung der Bedarfsmedikation durch die Pflegefachkraft (Durchführungsverantwortung) sind:

• der Name des Pflegebedürftigen/Geburtsdatum (eindeutige Zuordnung zum Pflegebedürftigen)
• der Name des Medikaments mit Applikations-/Darreichungsform
• die genau definierte Indikation zur Gabe
• Einzeldosierung und Maximaldosierung pro Tag
• Häufigkeit der Gabe/zeitlicher Abstand zwischen den Medikamentengaben
• Anordnungsdatum 

Die Anordnung/Verordnung erfolgt in der Regel schriftlich, z. B. mittels

• Fax
• HKP-Verordnung mit Angabe der konkreten Medikamente (ambulant)
• Medikamentenplan/Behandlungsplan von der Arztpraxis ausgestellt
• Rezept
• schriftlicher Eintragung in der Pflegedokumentation (z. B. im Medikamentenplan, im Arztkommunikationsblatt, …)
• ...

Eine weitere Möglichkeit ist die mündliche Anordnung nach dem VuG-Prinzip.
 

Die Aufgaben der Betreuungskräfte sind in den "Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-Rl)" dargestellt. Der Schwerpunkt dieser Aufgaben liegt bei der Unterstützung der betroffenen Pflegebedürftigen bei solchen Alltagsaktivitäten, die nicht primär zum pflegerischen Bereich gehören, z. B. Malen und Basteln, Haustiere Füttern und Pflegen, Kochen und Backen, Lesen und Vorlesen. Die erforderliche Unterstützung aus dem pflegerischen Bereich, die sich im Rahmen der Alltagsbegleitung ergibt (z. B. Hilfe beim Aufsuchen der Toilette), wird nicht als regelmäßige Durchführung der pflegerischen Maßnahmen durch die Betreuungskräfte bewertet.

Die Ergebnisse jeder Qualitätsprüfung (auch Anlassprüfungen und Wiederholungsprüfungen) werden veröffentlicht und lösen damit die vorhergehenden Prüfergebnisse ab.

Die Durchführung behandlungspflegerischer Maßnahmen sind für den ambulanten Versorgungsbereich im  § 37 SGB V und in der gemäß § 37 Abs. 6 SGB XI erlassenen  HKP-Richtlinie geregelt. Im stationären pflegerischen Versorgungsbereich finden sich entsprechende Regelungen im SGB XI (§ 41, § 42, § 43 SGB XI).

In der ambulanten Versorgung kann der behandelnden Arzt bei medizinischer Notwendigkeit eine Verordnung zur Häuslichen Krankenpflege, bspw. für die Medikamentengabe (weitere Maßnahmen s. HKP-Richtlinie), ausstellen. Sind "Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte delegiert werden können (…)". (HKP-Richtlinie) Maßnahmen der Behandlungspflege (häusliche Krankenpflege gem. § 37 Abs. 2 SGB V) dienen der Sicherung der Ziele der ärztlichen Behandlung. Die Delegation behandlungspflegerischer Maßnahmen (gem. HKP RL) bedarf der schriftlichen Anordnung/ Verordnung durch den behandelnden Arzt. Die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahme wird mit einer sogenannten HKP-Verordnung an einen Pflegedienst delegiert. Häusliche Krankenpflege ist in der Regel im Haushalt der oder des Versicherten oder ihrer oder seiner Familie zu erbringen (Ausnahmen siehe HKP-Richtlinie).

In stationären Pflegeeinrichtungen besteht nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen (SGB XI). Das heißt stationäre Einrichtungen sind zur Durchführung behandlungspflegerischer Maßnahmen, wie z. B. der Medikamentengabe, verpflichtet.

Die Anforderung an die ärztliche Anordnung/ Verordnung gilt auch für die Delegation behandlungspflegerischer Maßnahmen an Pflegefachkräfte in stationären und teilstationären Pflegeeinrichtungen.

Freiheitsentziehende Maßnahmen stellen einen schwerwiegenden Eingriff in die Persönlichkeitsrechte jedes Einzelnen dar und sind daher an enge gesetzliche Vorgaben gebunden. Sie werden sich nicht komplett vermeiden lassen, bleiben aber das letzte Mittel der Wahl. Die Pflegeeinrichtungen sollten gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen, seinen Angehörigen und /oder anderen Bezugspersonen und allen an der Versorgung Beteiligten, immer nach alternativen Maßnahmen suchen. 

Die Zulässigkeit von freiheitsentziehenden Maßnahmen wird beurteilt nach den in § 1906 BGB (Gesetzesstand vom 22. Juli 2014) festgelegten Voraussetzungen.

Entscheidungen, die die Freiheitsrechte einer Person betreffen, müssen grundsätzlich vom Pflegebedürftigen selbst getroffen werden. Ist der Pflegebedürftige nicht mehr zu einer wirksamen Einwilligung fähig, wird eine Einwilligung des gesetzlichen Betreuers bzw. des Bevollmächtigten erforderlich, die dann ihrerseits genehmigungspflichtig ist.
Sind mehrere freiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich, sind für jede einzelne Maßnahme die Zustimmung des Pflegebedürftigen selbst oder des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten und eine gerichtliche Genehmigung einzuholen.

Pflegeeinrichtungen haben grundsätzlich nicht aus eigener Entscheidung heraus die Freiheit des Pflegebedürftigen durch bestimmte Maßnahmen zu entziehen.

Entfallen die Voraussetzungen für die Durchführung der freiheitsentziehenden Maßnahme, ist die Maßnahme zu beenden und dies dem zuständigen Betreuungsgericht anzuzeigen. 

In der häuslichen Pflege werden oft Versorgungsarrangements zwischen Angehörigen und Pflegedienst gebildet. Hier kommt der Beratung durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes eine wichtige Rolle zu. 

Gemäß § 31a Abs. 1 SGB V haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 3 verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 01.10.2017 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplanes in Papierform durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilenehmenden Arzt (z. B. Hausarzt, Fachärztin). Das Nähere über Inhalt, Struktur und Vorgaben zur Erstellung und Aktualisierung eines Medikationsplans wird geregelt in der Vereinbarung gemäß § 31a Abs. 4 Satz 1 SGB V.

Die pflegerische Versorgung ist auch bei kurzen Versorgungszeiträumen  sicherzustellen. Daher müssen Risiken, Einschränkungen und Besonderheiten erfasst und in der Pflege/-planung berücksichtigt werden.

Alle Mitarbeiter, die unabhängig von ihrer Ausbildung und Qualifikation als Betreuungskräfte eingesetzt sind, sollen jährlich geschult werden. Die Schulung kann auch hausintern erfolgen. Maßgeblich für diese Qualifizierungsmaßnahme ist die Anpassung der Schulungsinhalte auf die ausgeübte Tätigkeit als Betreuungskraft, um die Fertigkeiten und Fähigkeiten der Mitarbeiter auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten. Die Fortbildungsmaßnahmen müssen jährlich insgesamt mindestens 16 UE beinhalten.

Bei Pflege- und Betreuungsalternativen zur Vermeidung von freiheitsentziehenden Maßnahmen geht es nicht primär um Verhaltensänderungen der Pflegebedürftigen, sondern um Erkennen deren Bedürfnisse, die Anpassung von Umwelt und Interventionen an diese sowie um Reflektion des Handels der Mitarbeiter und gelungene Interaktion, Kommunikation und Beziehung zwischen Mitarbeitern und Pflegebedürftigen. 

Darüber hinaus kann die Wahrnehmung der Steuerungsfunktion der Mitarbeiter in der Zusammenarbeit und Kommunikation mit Angehörigen und behandelnden Ärzten einen wesentlichen Beitrag zur Vermeidung /Reduktion von freiheitsentziehenden Maßnahmen leisten indem zum Beispiel Ängsten entgegengewirkt, aufgeklärt, nach Alternativen gesucht und gemeinsame Strategien zum Beispiel in Fallkonferenzen geplant werden.

Hinsichtlich der Auswahl geeigneter Ansätze wird empfohlen, sich an der jeweiligen Person und deren individueller Situation zu orientieren und darauf aufbauend geeignete Maßnahmen zu planen. Hilfreiche Fragen zur Klärung der Situation und Vermeidung /Reduzierung von freiheitsentziehenden Maßnahmen sind:

• Was war der Auslöser zur Anwendung/Planung von freiheitsentziehenden Maßnahmen?
• Was ist/sind die Ursache/n für das Verhalten des Pflegebedürftigen? Gibt es ein auslösendes Ereignis?
• Welche Beweggründe/Einstellungen/Motivationen der Mitarbeiter stützen die bisher umgesetzten Interventionen? 
• Gibt es Ansätze, Interventionen oder Information zum Pflegebedürftigen, welche das gezeigte Verhalten/Ereignis verhindern, eingrenzen oder besser integrieren können?
• Welche Ansätze sollen umgesetzt und auf ihre Wirksamkeit zur Vermeidung von freiheitsentziehenden Maßnahmen überprüft werden?

Grundsätzlich dürfen nur Mitarbeiter in der Behandlungspflege eingesetzt werden, welche die Qualifikation als Pflegefachkraft vorweisen können. Zu beachten sind des Weiteren die einzelnen Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Krankenkassen. In diesen sind Anforderungen an die Qualifikationen der Mitarbeiter enthalten, z. B. wie oft welche Fortbildungen erfolgen müssen und welche Grundqualifikation erforderlich ist. So darf z. B. laut Häuslicher Krankenpflegerichtlinie die spezielle Krankenbeobachtung nur durch Pflegefachkräfte durchgeführt werden. Darüber hinaus ist der Bereich der Intensivpflege mit besonderen fachlichen Anforderungen verknüpft. Laut der S2 Leitlinie (nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz) der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, sind für die Versorgung von beatmungsabhängigen Pflegebedürftigen umfangreiche Erkenntnisse erforderlich. Zusätzlich zur Qualifikation als examinierte Pflegefachkraft sollte zumindest die Fachaufsichtsleitung eine Zusatzqualifikation als Atmungstherapeut oder Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege oder mindestens 3 Jahre Berufserfahrung im Beatmungsbereich vorweisen. Jede Pflegefachkraft, die einen beatmeten/intensivpflichtigen Pflegebedürftigen versorgt, muss in alle erforderlichen Geräte eingewiesen sein und Kenntnisse über alle notwendigen behandlungspflegerischen Maßnahmen sowie individuelle Notfallmaßnahmen  haben. Der Einsatz von Pflegekräften ist nur sehr eingeschränkt möglich. Ein eigenverantwortliches Arbeiten an einem beatmeten/intensivpflichtigen Pflegebedürftigen ist nicht möglich. Pflegekräfte können im Rahmen der Assistenz und der Grundpflege eingesetzt werden.
 

Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien gelten in allen Bundesländern und für alle Prüfinstitutionen (Medizinischer Dienst, PKV-PD)  gleichermaßen.

Auch wenn Kontrakturenprophylaxe kein Bestandteil bei der Bewertung der Ergebnisqualität im Rahmen der Qualitätsprüfung ist, hat die Thematik weiterhin eine hohe Relevanz für die Versorgungsqualität der Betroffenen.

Leistungen der Behandlungspflege sind grundlegend durch Pflegefachkräfte zu erbringen.

Zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern existieren im ambulanten Versorgungsbereich zum Teil jedoch vertragliche Vereinbarungen, nach denen die Erbringung behandlungspflegerischer Maßnahmen der Leistungsgruppe 1 (einfache Behandlungspflegen) unter bestimmten Voraussetzungen (Schulung, fachpraktische Anleitung und regelmäßige Überprüfung) auch durch Pflegekräfte erbracht werden können.

In die Prüfung einbezogen werden Personen, die Sachleistungen nach dem SGB XI beziehen und zumindest körperbezogene Pflegemaßnahmen in Anspruch nehmen.  Pflegebedürftige, bei denen ausschließlich hauswirtschaftliche Leistungen erbracht werden, werden nicht einbezogen.

Die Auswahl der Pflegebedürftigen erfolgt gemäß den Vorgaben der Qualitätsprüfrichtlinie (QPR Teil 2 Stationäre Pflege – Vorgaben für stationäre Pflegeeinrichtungen bis 31.10.2019). Es findet kein Auffüllen aus anderen Pflegegraden statt.

Die Festlegung der Indikation für die Gabe des Bedarfsmedikamentes obliegt ausschließlich dem verordnenden Arzt. Die Indikation sollte grundsätzlich so konkret wie möglich definiert werden, damit eine eindeutige Handlungsanweisung für die ausführende Pflegefachkraft gegeben ist Der Arztentscheidet, ob zur Sicherstellung der bedarfsabhängigen medikamentösen Therapie die Angabe konkreter Intensitäten oder Intervalle erforderlich ist. Sofern der Arzt die "Symptome", bei denen ein Bedarfsmedikament zu verabreichen ist, anderweitig definiert, ist dies durch den Gutachter in der Regel zu akzeptieren. Eine Beurteilung der Qualität der ärztlichen Anordnung ist nicht Gegenstand der Prüffrage.

Der Medizinische Dienst berücksichtigt, wenn möglich, die Einrichtungsgröße bei der Prüfplanung. Im Einführungsgespräch wird durch die Gutachter geklärt wie der Prüftag organisatorisch ablaufen kann. Wenn nur eine Fachkraft zur Verfügung steht, ist das im Verlauf der Qualitätsprüfung organisatorisch lösbar, z. B. durch ein gestaffeltes Fachgespräch/eine gestaffelte Dokumentationsauswertung.

Eine jährliche Qualitätsprüfung ist gesetzlich vorgeschrieben. Für die Pflegeeinrichtung kann eine interne Regelung hilfreich sein, wie an dem Prüfungstag zu verfahren ist (z. B.: wer wird informiert, wer soll anwesend sein, welche Mitarbeiter begleiten die Gutachter, was muss bei Urlaubs-, Fort- und Weiterbildungsplanung berücksichtigt werden).

Die zeitliche Regelmäßigkeit der Überprüfung von ungelernten Mitarbeitern durch die Pflegefachkräfte ist in der QPR nicht geregelt. Diese ist von der Pflegeeinrichtung festzulegen. Dabei geht es um die Verantwortung der Leitung für die Qualität der Maßnahmen, die von ungelernten Mitarbeitern durchgeführt werden. Um diese sicherzustellen, sollen die ungelernten Mitarbeiter regelmäßig (im Bedarfsfall auch in individuell festgelegten Abständen) fachlich angeleitet und überprüft werden. Eine jährliche Überprüfung hat sich in vielen Pflegeeinrichtungen bewährt.

Der Anteil der Anlassprüfungen liegt bei ca. 1%.

Einwilligungsfähige Pflegebedürftige werden von den Gutachtern zur Qualitätsprüfung informiert und selbst um ihr Einverständnis gebeten.

Bei nicht einwilligungsfähigen Pflegebedürftigen wird das Einverständnis beim Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten eingeholt. Ist der Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigter nicht vor Ort, wird er angerufen und im Beisein eines Vertreters der Pflegeeinrichtung um sein Einverständnis gebeten. Das Einverständnis der berechtigten Personen (Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigte) muss grundsätzlich in Textform (Unterschrift oder z. B. Bestätigung per Mail/Fax)  erfolgen. Nur in den im SGB XI (§ 114a Abs. 1 SGB XI) bzw. in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien definierten Fällen existiert die Möglichkeit einer ausnahmsweisen mündlichen Einwilligung. Der anwesende Gutachter und die Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung, bestätigen in allen Fällen die Einwilligung per Unterschrift zusätzlich.

Das Einholen des Einverständnisses erfolgt strukturiert anhand eines Gesprächsleitfadens und greift alle wesentlichen Aspekte, wie z. B. Freiwilligkeit, Umfang Inaugenscheinnahme, Dokumentationsauswertung, Abrechnungsprüfung, Gespräch, Zufriedenheitsbewertung auf.

Im Rahmen des Versichertenbesuches wird dem Pflegebedürftigen vom Gutachter ein Informationsblatt zur Qualitätsprüfung übergeben, damit Pflegebedürftige/Angehörige/Betreuer sich  über den Zweck und die Inhalte des Besuchs informieren können.

Die Bewertung des Sachverhaltes erfolgt durch die Gutachter auf der Grundlage der jeweils geltenden Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QPR) und dem aktuellen Stand pflegerischer Erkenntnisse. Diese wird im Prüfungsverlauf mit der begleitenden Pflegefachkraft besprochen. Erfolgt in der Qualitätsprüfung durch die Pflegefachkraft eine vom Gutachter abweichende Bewertung, die auch im Rahmen des Fachaustausches zwischen Gutachter und Pflegefachkraft bis zum Ende der Prüfung weiterhin Bestand hat, so wird diese  "abweichende Einschätzung" im Prüfbericht protokolliert, inhaltlich zusammenfassend dargestellt und im Abschlussgespräch gegenüber den leitenden Einrichtungsvertretern kommuniziert.